Одна из моих постоянных пациенток, Шеннон, однажды пришла ко мне в офис, чтобы рассказать о консультации супружеских пар, которую она посетила в начале недели. Психотерапевт спросил ее, почему она вот уже десять лет постоянно захаживает ко мне. В тот день десять лет наблюдения и «обычной психотерапии» казались особенно большим сроком. (Конечно, большинству людей не нужна столь продолжительная психотерапия, но в некоторых случаях психологические или физические травмы и/или потери бывают настолько серьезны, что без такой длительной психотерапии не обойтись.)
— Я без запинки сказала ей, — сказала Шеннон, — что если бы не Митч, то меня уже не было бы на этом свете.
Такая категоричность утверждения Шеннон, а также то, как она его высказала, без всяких эмоций констатируя факт, ошарашили психотерапевта, да и меня тоже.
— Когда в двадцать лет я впервые пришла к вам, — продолжала Шеннон, — вы были единственным человеком в моей жизни, который поверил мне и попытался меня понять. Теперь я знаю, что без этой поддержки я бы убила себя. Вы были моей последней надеждой. Я была не самым легким пациентом, но благодаря вопросу психотерапевта выкристаллизовалась правда, и я поистине вам благодарна за помощь.
Я был тронут словами Шеннон. Я пытался говорить, но едва мог сдержать слезы. Я вспомнил те сеансы, которые проводились много лет назад, когда эта молодая женщина, неделю за неделей, приходила ко мне и рыдала. Тогда она поделилась со мной своими проблемами, вкратце рассказав о своей жизни, чем вновь напомнила мне, насколько глубоки человеческие страдания. То, как Шеннон описывала обретенную поддержку и избавление от депрессии, напомнило мне старую дзэнскую притчу о трех учителях. Это притча о том, что роль психотерапевта, а также любого человека, долг которого помогать другим, — это роль воспитателя и помощника. Один учитель считал своих учеников пустыми сосудами, которые ему предстояло заполнить знаниями. Для второго подопечные были глиной, а он сам был гончаром. Он лепил их так, чтобы они соответствовали образу, который он сам считал правильным. Третий относился к своим ученикам как к растениям в саду. Он понимал, что каждому цветку, каждому деревцу и кустику необходимо свое уникальное сочетание света, воды и питательных элементов. Он не стал бы поливать кактус, как поливал розу, и не стал бы удобрять всходы так же обильно, как это требовалось для взрослых растений. Я часто думаю об учителе-садовнике как о метафоре, подходящей для роли эффективного психотерапевта. Он может быть для пациента сильным союзником и помогать взращивать в пациенте его собственные усилия, направленные на выздоровление, независимость и достижения цели. Более того, каждый психотерапевтический опыт настолько уникален, что поистине невозможно как-либо обобщить или классифицировать индивидуальные реакции пациентов. Разумеется , у людей в депрессии присутствуют общие темы покинутости, изоляции или отвергнутости, но то, как они проявляются у каждого пациента, настолько же уникально, насколько уникальна подпись каждого человека. Именно этот факт делает психологию такой творческой и увлекательной. Несмотря на уникальность отношений «психотерапевт—пациент», есть некоторые общие принципы, способные помочь вам и вашему любимому человеку установить такие психотерапевтические отношения, которые станут неотъемлемой частью его выздоровления от депрессии.
Что следует искать в хорошем психотерапевте
Люди часто интересуются, как узнать, получают ли они у своего психотерапевта соответствующее лечение. Чтобы ответить на этот вопрос, используйте следующие критерии:
• Психотерапевт должен верить в то, что у вашего любимого человека есть силы, чтобы преодолеть депрессию. Если такой веры нет — даже после открытой дискуссии о том, насколько эта вера важна, то пришло время поменять психотерапевта.
• Психотерапевт должен попытаться воодушевить вас, вашего любимого человека и вашу семью. Как объясняет в своей книге «Травма и выздоровление» психиатр Джудит Льюис Херман, преподающая на медицинском факультете Гарвардского университета, «ни одно вмешательство, забирающее силу у пациента, не может ускорить его выздоровление, даже если оно, казалось бы, осуществляется в интересах пациента».
• Если ваш любимый человек отказывается от ответственности за свое здоровье или угрожает сделать хуже себе и другим, то психотерапевт должен немедленно вмешаться. Но, несмотря на это, психотерапевт должен как можно лучше проконсультировать вашего любимого человека и предложить ему альтернативу в рамках безопасности и заботы.
• У психотерапевта должна быть четкая стратегия, касающаяся того, как помочь вашему любимому человеку контролировать депрессию, а также и жизнь.
• Если ваш любимый человек не получает соответствующую поддержку со стороны близких людей и общества, то психотерапевт должен быть готов стать для него сильным союзником.
• Психотерапевт должен предлагать объективную и еще одну точку зрения. Он должен развивать в пациенте такие переживания, которые способствовали бы его независимости.
Как объясняет доктор Херман, «роль психотерапевта является как интеллектуальной, так и связанной с отношениями, она благоприятствует как прозрению, так и сочувственным отношениям». Отношения «психотерапевт—пациент» основываются на взаимном доверии, а не на силе, принуждении и контроле. Действенная психотерапия — это процесс сотрудничества.
Зачастую вы не сразу осознаете влияния психотерапевтических отношений. Лишь задним числом, когда кризис уже миновал и предметом психотерапевтического взаимодействия стали обычные для всех нас житейские проблемы, вы можете увидеть те перемены, которые с вами произошли. Когда буря в самом разгаре, вы можете даже не иметь понятия о том, что существует безопасная гавань. Психотерапевт в сотрудничестве с вашим близким человеком образуют ядро «команды», которая будет сообща бороться за движение к этой безопасной гавани, к выздоровлению.
Разговор с психотерапевтом вашего любимого человека
Правильное равновесие между вашей включенностью в психотерапию в роли сильного союзника и защитой конфиденциальности вашего любимого человека, страдающего депрессией, является чрезвычайно важным аспектом эффективной терапии. Психотерапевт зачастую предпринимает излишние меры предосторожности, чтобы защитить пациента, пока не произведена тщательная оценка динамики самого пациента и его семьи. Этот процесс может занять более длительное время, чем вам хотелось бы. У меня был один случай, когда проявились эти аспекты. Мелинда, двадцатитрехлетняя дочь моей пациентки Кэти, недавно вернулась домой, порвав со своим другом. Позднее, после того, что произошло с Мелиндой, Кэти стало очень беспокоить поведение дочери. Мелинда перестала следить за собой, она до полудня не вставала с постели, и однажды Кэти обнаружила, что ее дочь после обеда вызывает себе рвоту.
Кэти позвонила психотерапевту Мелинды, и они вместе, хотя и не без труда, уговорили Мелинду лечь в больницу, чтобы обследовать ее и, возможно, назначить лечение. К большому удивлению и разочарованию Кэти, пока проводилось обследование, психиатры держали ее на расстоянии. Когда же она обнаружила закапанные слезами листки с мрачными и жуткими стихами Мелинды, случайно забытые в комнате, ей стало совсем не по себе. Кэти принесла их в больницу и отдала психиатру. Он почти ничего не сказал об этом, только спросил Кэти, как она обнаружила эти «писания». Вопрос психиатра убедил Кэти в том, что персонал больницы подозревает, что она сама виновата в депрессии дочери. Она чувствовала, что ее желание быть полезной было истолковано как вторжение, и это ее очень расстроило. Кэти разозлилась на психиатра, стала оправдываться и ушла из больницы вся в слезах. Правда была в том, что Кэти уже испытывала чувство вины по поводу состояния дочери. В нашей совместной работе мы нашли способ, как Кэти может рассказать о своем расстройстве психиатру, чтобы не заставить его отстраниться. Кэти, психиатр и я беседовали о ее беспокойстве, а также о ее желании быть полезной и в то же время не вмешиваться. Она поведала нам о своих страхах. Психиатр, в свою очередь, выразил необходимость объединить все полученные данные так, чтобы сохранить конфиденциальность. Он был убежден, что Кэти сможет сыграть свою важную роль в выздоровлении Мелинды. На обследование Мелинды и оценку ее отношений с Кэти потребовалось около десяти дней, после чего медперсонал почувствовал, что правильный баланс между индивидуальным лечением, приемом необходимых лекарств и включением Кэти в семейную терапию, наконец, найден. На «сильного союзника» госпитализация и ожидание могут действовать угнетающе. В это время соответствующая поддержка может помочь вам развить терпение во имя окончательной пользы.
У психотерапевтов есть различные стратегии, касающиеся проблемы конфиденциальности. Законы о конфиденциальности представляют собой ориентирующие принципы, согласно которым следует принимать все решения. В разных штатах эти законы имеют некоторые отличия, но все штаты следуют определенным основополагающим принципам. Пациенты обладают правом конфиденциальности, которое означает, что если ваш любимый человек является полноправным взрослым гражданином, психотерапевт должен попросить его дать письменное согласие о том, что он не возражает, чтобы вы или кто-либо еще знали о его диагнозе и лечении. Отклонения от принципа конфиденциальности для каждого случая могут быть свои: они применяются по отношению к определенным людям в определенное время. Вы можете почувствовать необходимость больше участвовать в заботе о вашем любимом человеке и иметь больше информации. Вы можете попросить вашего любимого человека сказать психотерапевту, что он хотел бы, чтобы вы участвовали в процессе лечения, и подписать соответствующий документ. Если ваш любимый человек сочтет это возможным, то он скажет врачу: «Хорошо, говорите моим близким все, что они хотели бы знать обо мне», а затем заверит свое заявление подписью. Психотерапевт может также вовлекать в процесс лечения членов семьи. Поскольку депрессия часто сопровождается чувством отвергнутости, психотерапевт может попросить человека, страдающего депрессией, привести кого-нибудь из членов семьи. Он может предложить пациенту привести на сеанс жену или позвонить родным и сообщить, что с ним случилось.
Сколько информации раскрывается на сеансе — это тоже каверзный вопрос. Психотерапевт может побудить вас или вашего любимого человека рассказать на сеансе о своих трудностях, но чтобы это выглядело так, словно вы на самом деле ничего о них не рассказываете. Например, психотерапевт может сказать: «Если ты чувствуешь себя отвергнутой, потому что твой муж по вечерам лежит на диване и смотрит телевизор, то давай обсудим это на нашем следующем семейном сеансе». Из этих правил конфиденциальности существуют определенные исключения. Врач или психотерапевт могут нарушить конфиденциальность без согласия пациента, если они чувствуют угрозу самоубийства. В этом случае они делают все возможное, чтобы предотвратить самоубийство. Это «все возможное» обычно определяется тем, что любой разумный психиатр сделал бы в такой ситуации. Он может госпитализировать пациента без его согласия и/или позвонить его родным и подключить их к помощи, чтобы они не допустили самоубийства. Если пациент угрожает совершить акт насилия над каким-то человеком, говоря, например, «я собираюсь убить свою жену», и специалист убежден, что это настоящая угроза, в большинстве штатов от него требуется предупредить потенциальную жертву и полицию. В Калифорнии и некоторых других штатах считается, что если у психотерапевта есть веские основания подозревать, что пациент хочет напасть на пожилого человека, на взрослого, находящегося на иждивении, или на ребенка, то он обязан нарушить конфиденциальность и сообщить о подозреваемом покушении местным властям или полиции.
Если человек, находящийся на лечении, является подростком или ребенком, то окончательная ответственность за конфиденциальность возлагается на родителей, за исключением случаев жестокого обращения или совращения со стороны родителей. Если подросток раскрывает тайну о своем употреблении наркотиков и алкоголя или о сексуальных связях, психотерапевт проводит разделяющую черту: если об этих моментах следует рассказать, поскольку они связаны с депрессией и тягой к самоубийству, то я предпочел бы, чтобы подросток рассказал о них родителям на совместном сеансе, чем сам разгласил бы его тайну родителям и тем самым подорвал доверие, которое установил с пациентом. В любой ситуации психотерапевт в первую очередь должен считаться с интересами пациента.
Госпитализация
При каких обстоятельствах человека, страдающего депрессией, следует госпитализировать? Закон утверждает, что госпитализация должна происходить тогда, когда человек в подавленном состоянии представляет опасность как для себя самого, так и для других.
Важно рассматривать госпитализацию не как наказание, а как остановку «по требованию», где пациента помещают в крайне ограничивающие условия для его же безопасности. Идеально, когда пациент и психотерапевт решают, что в силу угнетающей природы депрессии и угрозы для жизни такими крайне ограничивающими условиями является больница— самое безопасное место, где человек, страдающий депрессией, может находиться без угрожающих жизни последствий. Госпитализация предлагает структурированную, хотя иногда относительно скучную обстановку, в которой ежедневно проводится лечение. Там тщательно подбирают лекарства, и персонал оценивает прогресс и прогноз выздоровления вашего любимого человека. В больничной обстановке кажется, что время идет очень медленно. Для вас этот период может быть связан с очень сильными волнениями, поскольку к вашим повседневным делам добавляется еще и беспокойство о том, насколько улучшается состояние вашего любимого человека. При посещении больницы, если это разрешено, вы должны быть требовательны и энергичны. Однако может быть и так, что госпитализация станет раем как для вас, так и для вашей семьи. Вы можете почувствовать, что вам не следует так сильно беспокоиться, поскольку знаете, что ваш любимый человек лечится и находится в безопасности. В «Зримой тьме» Уильям Стайрон так описывает то успокаивающее действие, которое оказала на него госпитализация: «Я был поражен, обнаружив, что все фантазии о саморазрушении исчезли за несколько дней, как только я их отметил у себя, и это еще одно свидетельство того, какое успокаивающее действие может оказывать больница, свидетельство ее непосредственной ценности как убежища, где мой разум может снова обрести покой».
Больница может предложить членам семей пациентов группу поддержки или консультации для семей. Это очень облегчает ваше чувство тревоги и изоляции. Иногда в процессе лечения вы сами включаетесь в сеансы семейной психотерапии.
Когда ваш любимый человек возвращается домой из больницы
Время, когда ваш любимый человек возвращается из больницы, может быть очень напряженным, особенно если он был госпитализирован против своей воли. Поскольку моя мама отказывалась лечиться от депрессии, то отец и наш семейный врач разработали план ее госпитализации, сказав маме, что ей необходимо пройти обследование, касающееся ее старых заболеваний. Оказавшись в больнице и обнаружив, в чем действительно состоял их план, она пришла в ярость. Она чувствовала, что ее предали, и обвиняла меня, моего отца, врачей, больницу — всё и вся — за то, что с ней плохо обошлись и унизили. После выписки мы все делали вид, что она возвращается домой из больницы после лечения физического недуга, хотя знали, что эта попытка взаимодействия с ее душевным состоянием не увенчается успехом. Даже фраза «ходить по яичной скорлупе» не отражала всей хрупкости наших мер предосторожности. Напряжение в нашем доме было настолько очевидным и невыносимым, что казалось, оно щелкает в воздухе, словно электрический ток в тысячи вольт. Но ваши переживания не должны быть именно такими. Вспоминая то время, я часто думал: «Ах, если бы я только знал...» Проблемы, связанные с депрессией моей мамы, должны были рассматриваться более непосредственно, и, разумеется, современные лекарства, которые используются сегодня, тогда были еще только в стадии разработки. Нет смысла забирать вашего любимого человека из больницы, если шансы на его успешное сопротивление депрессии еще недостаточно велики. Пусть психиатры знают: для того чтобы ухаживать за больным дома, вам нужно самим научиться снимать напряжение и пройти собеседование при его выписке. Все планы должны быть разработаны так, чтобы каждый знал, что ему предстоит делать:
• когда нужно прийти на прием к врачу в следующий раз;
• каков график приема лекарств и каковы побочные явления, если они есть;
• каковы планы относительно того, когда вашему любимому человеку возвращаться к работе;
• как разговаривать с другими о том, что произошло;
• как вести себя с детьми дома (это очень хороший повод для семейной встречи).
Вам понадобится приложить некоторые усилия, чтобы помочь любимому человеку вернуться к жизни общества. Часто люди не знают, что говорить, когда узнают, что кто-то из их близких только что выписался из психиатрической больницы. Если ваш друг приходит к вам и спрашивает, что стряслось с вашим любимым человеком, вам нет смысла держать это в секрете. Однако вы можете установить границы того, до какой степени вы и ваш любимый человек хотите говорить об этом переживании.
Не позволяйте семье и друзьям игнорировать или оставлять вашего любимого человека только потому, что им как-то неловко. Дайте им понять, как нужно действовать. Скажите им, как вы в них нуждаетесь, чтобы лечить вашего любимого человека. Донесите до друзей, что вы говорите о себе и о своих нуждах и что им лучше всего было бы самим поговорить с вашим любимым человеком — вам вовсе не следует быть его представителем. Вам и вашему близкому человеку иногда полезно отрепетировать ответ на смущение и неудобство других. Вы можете вместе решить, как вы собираетесь рассказывать о госпитализации. Например, вы можете сказать другим: «Всем нам было трудно. Но лучше, если вы расспросите самого Чарли о его пребывании в больнице, но учтите, что он желает говорить об этом не более десяти-пятнадцати минут. Он сказал мне, что теперь предпочитает сосредоточиваться на том, чтобы нормально жить и радоваться жизни». Или можете сказать: «Я не настроен говорить об этом сейчас. Вы сами проведайте Чарли. Я не хочу говорить за него». Возможно, что за время пребывания в больнице ваш любимый человек до некоторой степени перестал контролировать свою жизнь. Воодушевите его к тому, чтобы он снова обрел и поддерживал контроль настолько, насколько это теперь разумно. Возможно, полезно составить список тех моментов, в которых он утратил контроль, и «пройти» вместе с ним то, что он снова может вернуть назад.
Говоря со своим любимым человеком об этой ситуации, используйте обнадеживающие слова. Упоминания о депрессии как о чем-то «разрушительном» и «катастрофическом» могут только привести к отчаянию. Не пускайтесь в отрицание, но непременно обращайте внимание на все улучшения и небольшие победы и подтверждайте их. Будьте уверены, что вы выражаете любовь и признание. Например, вы могли бы сказать: «Мы так рады, что ты теперь дома, Чарли. Мы скучали по тебе. Может быть, эти первые дни дома ты чувствуешь себя неловко, но давай поговорим о том, как нам вместе пережить это трудное время. Всем нам надо как-то приспособиться». Кроме того, важно иметь реалистичные ожидания. Хотя кризис миновал, у вашего любимого человека все еще могут возникать эпизоды депрессии. Советы о том, как вам нужно справляться с ними, должны составлять часть вашего собеседования с медперсоналом больницы перед выпиской и на протяжении курса лечения. Ожидайте смешанных чувств. Вы можете переживать как радость, так и страх. Вам полезно поговорить об этом вдвоем.
Финансовое бремя[b][/b]
В течение пяти лет я бесплатно консультировал семью Роузов — Джейн, ее мужа Стэна и трех их юных дочерей. У Джейн был обнаружен рак. Продолжительное лечение и недееспособность заставили ее сократить, а затем и вовсе оставить прибыльную карьеру юриста. Медицинские счета были огромны, семья очень сильно нуждалась в деньгах, и я не мог позволить Роузам идти по этой трудной дороге без своей психологической поддержки. Когда Джейн умерла, я продолжал помогать этой семье привыкать к их ужасной утрате — и снова бесплатно. Небольшая часть моей практики посвящена таким случаям, как случай семьи Роузов. И я знаю, что большинство моих коллег также время от времени оказывают бесплатные (pro bono) услуги. Разумеется, существуют пределы, насколько тот или иной психотерапевт способен или готов делать это, но есть психотерапевты, клиники и агентства, которые делают скидки на свои услуги или предлагают бесплатные услуги, если у человека кризис. Если вы не можете позволить себе психотерапию, то это не должно останавливать вас в поисках помощи для вашего любимого человека. Вы можете попросить скидку в оплате. Если действительно есть такая нужда, было бы разумно поговорить об уменьшении оплаты и о графике оплаты. Если психотерапевт не может уменьшить оплату, то он, скорее всего, направит вас к другому специалисту, который в состоянии это сделать. Это занятие может утомить вас и отнять немало времени, но так вы все же сможете облегчить себе финансовое бремя. Госпитализация стоит дорого, и ничего тут не поделаешь. Однако если у вас есть соответствующая страховка, это для вас осуществимо. Но, к сожалению, большинство страховых компаний не оплачивают психические болезни настолько, насколько «физические», хотя, как мы увидели, такие болезни, как депрессия, часто имеют физиологическое происхождение. Все мы, работающие в области психического здоровья, надеемся, что это скоро изменится. Влиятельные люди, такие, как Розалин Картер и Типпер Гор, неустанно работали в направлении, обеспечивающем достижение равенства психических болезней с физическими в глазах страховых компаний, и добились некоторого успеха. Теперь психически больные получают такие же пособия, как люди, страдающие физическими недугами. Тем временем вы можете объединить свои силы с другими людьми, оказавшимися в такой же ситуации, как вы. Такие организации как НАПД (Национальная ассоциация помощи душевнобольным) и Национальная ассоциация психического здоровья, имеющие свои отделения по всей стране, отстаивают равенство страдающих психическими заболеваниями и освобождение их от «клейма позора». Возможно, добавив свой голос ко всем остальным, вы поможете в конце концов искоренить это неравенство.