Виды психофармакотерапии
О лечении антидепрессантами существует много мифов: антидепрессанты вызывают привыкание, они действуют как возбуждающие наркотики, они лишают нас независимости. Возможно, эти и другие опасения возникли из-за методов лечения депрессии, использовавшихся в пятидесятые и шестидесятые годы, когда применялись такие вызывающие привыкание транквилизаторы, как валиум, которые не лечили симптомы, а только скрывали их. Сегодня исследования показали, что лечение новыми антидепрессантами весьма эффективно. От семидесяти до восьмидесяти процентов людей, страдающих депрессией, поддаются этому виду лечения. Обидно, что только треть тех, кто мог бы получить пользу от психофармакотерапии, прибегают к ней. Сегодняшние антидепрессанты не являются ни транквилизаторами, ни «возбуждающими наркотиками» и не вызывают привыкания. Они представляют другую группу препаратов, которая воздействует на химические процессы мозга, смягчая причины, лежащие в основе депрессии. Считается, что в основе депрессии лежит дисбаланс определенных химических составляющих мозга, называемых медиаторами (особенно серотонин и норадреналин), — веществ, необходимых для передачи сообщений от одной нервной клетки к другой. Большинство антидепрессантов регулируют такие дисбалансы. Помимо того, что антидепрессанты освобождают человека от пессимистических суицидальных мыслей, они также способны ослаблять другие симптомы — бессонницу, тревожность, боязнь быть отверженным и апатичность, которые сопутствуют депрессии вашего любимого человека. При маниакально-депрессивном психозе лекарства чаще всего используют, чтобы облегчать неконтролируемые всплески маниакальных состояний. Эти лекарства, вопреки общепринятым убеждениям, не вызывают привыкания. Они оказывают корректирующее воздействие, то есть корректируют нейрохимический дисбаланс. Мой пациент Майк хорошо себя чувствовал, принимая про-зак, однако через полгода ощутил некоторое давление со стороны домочадцев, заставляющих его побороть свою привычку. Некоторые из них считали, что принимать прозак — это все равно, что курить марихуану, и видели в этом отсутствие решимости, человеческую слабость. Под таким довольно грубым и настойчивым давлением Майк решил сделать перерыв в приеме этого лекарства. Результаты были ужасны. Через неделю ему стало трудно вставать с постели. Он стал отрешенным и отчужденным. Когда мы обсуждали эту быструю перемену к худшему, Майк по-настоящему понял, насколько важно для него это лекарство. С этого момента Майк, убеждая домочадцев, использовал аналогию необходимости диабетика в инсулине. Антидепрессанты прописываются психиатрами, которые являются врачами. Учитывая изменения в системе здравоохранения, возможно, в недалеком будущем прописывать лекарства, согласно установленным нормам, будет разрешено психологам, прошедшим специальную подготовку. Если ваш любимый человек обращается за психотерапией к психологу, социальному работнику или семейному врачу, то эти специалисты направят его к психиатру, психофармакологу или биопсихиатру для обследования и возможного лечения. Врач работает рука об руку с психотерапевтом вашего любимого человека, наблюдая, насколько улучшается его состояние и как он поддается лечению. Психиатр должен назначить тщательный осмотр, включая неврологическое обследование и ряд анализов, чтобы определить:
• не вызвана ли депрессия физиологическими причинами,
• не имеет ли место злоупотребление какими-либо веществами,
• как функционируют печень, сердце и щитовидная железа,
• какое лечение будет наиболее эффективным.
Психиатр должен навещать вашего любимого человека регулярно — обычно раз в месяц, а иногда раз в неделю, чтобы контролировать состав крови и действие препаратов. Невозможно предсказать, какие лекарства будут наиболее эффективны: некоторым людям одни лекарства помогают, а другие нет. Марк С. Голд в своей книге «Хорошие новости о депрессии» пишет: «Депрессия — это, по-видимому, не одна болезнь, а несколько болезней, разделяющих между собой общее сочетание симптомов... У депрессии есть несколько подвидов. Как правило, каждый подвид поддается лечению определенным антидепрессантом... За эталон правильного лечения можно принять только тот факт, что ни один из видов лечения не является эталоном, единым для всех». Каждый человек и каждая ситуация уникальны, и именно так к ним следует подходить, назначая лечение. Однако, несмотря на аналогию, приведенную моим пациентом Майком, депрессия — это не то же самое, что диабет, для лечения которого существует конкретный медицинский протокол. Протокол подхода к депрессии для каждого человека уникален, как отпечаток пальца. Врач может действовать методом проб и ошибок, пока не подберет правильное лечение. Иногда проводят комплексные анализы, чтобы определить, какие медиаторы, энзимы и гормоны связаны с депрессией и как можно скорее «нацелиться» на них соответствующими лекарствами. Здесь ключевые моменты — гибкость и терпение. Когда ваш любимый человек начинает чувствовать себя лучше, он может решить, что лекарства ему больше не нужны. Это ошибка. Для него чрезвычайно важно принимать антидепрессант регулярно, а не только когда у него депрессия. Эффективность лекарства зависит от его регулярного употребления и от наличия постоянной концентрации этого препарата в крови. Даже после того как депрессия миновала (это может занять неделю, две, а то и больше), психиатр вашего любимого человека может продержать его на лекарстве от четырех до двенадцати месяцев, а иногда и дольше, чтобы убедиться, что рецидивы не повторяются. В случаях, когда в течение жизни было более трех рецидивов депрессии, лекарство может назначаться как часть постоянного долгосрочного лечения.
Как и в случае приема любых лекарств, здесь также существует возможность побочных явлений, таких, как увеличение массы тела, сыпь, сухость во рту, сердцебиение или расстройство желудка. Иногда эти побочные явления появляются вскоре после
начала лечения, но за несколько недель до того, как симптомы депрессии утихнут. Если побочные явления слишком сильны, то они могут отбить желание продолжать лечиться. Чтобы достичь нужной концентрации лекарства в крови — так называемой терапевтической дозы, требуется несколько недель, прежде чем оно начнет действовать. Этот срок для каждого человека индивидуален. Например, у пожилых людей лекарства выводятся из организма намного медленнее и им для накопления терапевтической дозы требуется меньше времени. Поэтому пожилым людям назначают дозы меньше, чем молодым взрослым. Подбор соответствующей дозы может оказаться непростым делом, которое потребует времени. Джереми, двадцатишестилетний музыкант, страдал депрессией, осложненной сильной тревожностью. Сначала ему прописали низкую дозу антидепрессанта в сочетании с такой же низкой дозой лекарства, снимающего чувство тревоги. Спустя несколько недель стало ясно, что этот курс лечения не возымел желаемого эффекта. Тогда его психиатр поменял препарат, снимающий тревожность. Однако существенных изменений не произошло даже более чем через месяц. Тогда психиатр увеличил дозу лекарства, которое он в прошлый раз заменил, в то же время сохранив дозу антидепрессанта, и это помогло. Джереми стал более спокойным и жизнерадостным, чем в прежние годы. Разница была огромной. Он и в самом деле был удивлен тем, как ему помогли лекарства. Но, чтобы поправиться, ему потребовалось четыре с половиной месяца.
Как бы ни были трудны ожидания, когда тот, кого вы любите, в депрессии, сохранять надежду и терпение — важная задача сильного союзника. Теперь давайте более подробно остановимся на некоторых препаратах.
Антидепрессанты с циклической структурой
Слово «циклические» относится не к действию препаратов, а к их химической структуре. Эта группа включает в себя такие лекарства, кактофранил, элавил, веллбутрин, прозак, золофт, дезирел, паксил илудиомил. Циклические антидепрессанты блокируют всасывание или перепоглощение медиаторов — норадреналина и серотонина. Элавил и тофранил — самые старые из препаратов, относящихся к этому классу. Они работают главным образом с норадренали-ном, который функционирует в мозге, регулируя тревожные и панические чувства. Более новые лекарства, такие, как прозак и золофт, также известные как СИПС, селективные ингибиторы перепоглощения серотонина (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors), блокируют перепоглощение серотонина организмом, позволяя серотонину лучше циркулировать. Считается, что этот медиатор контролирует настроение. С низким уровнем серотонина связывают суицидальное поведение, импульсивность, агрессию и насилие. Исследования показали, что высокий уровень серотонина обеспечивает лидерские качества. СИПС позволяют увеличить уровень циркуляции серотонина в крови. Изобретение этих препаратов было воспринято как прорыв в лечении депрессии, поскольку они действуют быстрее, чем более ранние препараты с циклической структурой — иногда в течение нескольких дней, — и у людей, принимающих их, возникает меньше побочных явлений. Кроме того, поскольку эти препараты меньше взаимодействуют с другими лекарствами, их часто прописывают пожилым пациентам, которые, возможно, страдают и другими недугами, требующими медикаментозного лечения. СИПС стали весьма популярны. Как отмечалось в сообщении Джейн Броуди, редактора отдела «Нью-Йорк Тайме», только в феврале 1996 года было выписано 3,4 миллиона рецептов на эти новые СИПС. С 1988 по 1996 год во всем мире более 22 миллионов людей принимали эти лекарства. Но как бы то ни было, побочные явления могут давать все циклические антидепрессанты. К ним относятся сонливость, сухость во рту, расфокусировка зрения, запоры, угасание сексуальных желаний, затрудненное мочеиспускание, учащенное сердцебиение или аритмия, потеря памяти и головокружение. Таблица на стр. 123—124 предоставит вам более подробную информацию о том, к каким побочным явлениям наиболее склонен тот или иной человек.
Ваш любимый человек должен спросить своего психиатра о том, как воспрепятствовать некоторым из этих недомоганий. Если циклические антидепрессанты принимать на ночь, многие побочные явления будут проявляться, пока человек спит. Более новые лекарства, такие, как прозак и золофт, переносятся легче. Каково бы ни было лекарство, для многих людей побочные явления минимальны. Если ваш любимый человек испытывает недомогание, принимая одно лекарство, то существуют другие лекарства, которые могут оказаться так же и даже более эффективными и не вызывать недомоганий.
Антидепрессанты — ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
МАО включают в себя препараты марплан, нардил и парнат. Считается, что их действие состоит в торможении разрушения медиаторов в мозге, называемых моноаминами. Это химические вещества, которые мозг использует для перепоглощения медиаторов, таких, как серотонин и норадреналин. Пониженный уровень моноаминов связывают с самоубийствами, аулюдей, страдающих биполярной болезнью, — с лихорадочными поисками чего-либо и импульсивностью. Хотя МАО могут быть весьма эффективными, их прием представляет некоторый риск. Те же самые моноамины, которые присутствуют в мозге, встречаются и в других органах, включая кишечник. Кроме того, большое количество моноаминов содержится в определенных продуктах. Люди, принимающие МАО, могут поглощать слишком много этого вещества, что иногда приводит к повышению давления, параличу и даже летальному исходу.
Чтобы избежать этой опасности, люди, принимающие МАО, должны исключить из своего рациона следующие продукты (врач, прописавший эти лекарства, дает специальные рекомендации относительно диеты, которую нужно строго соблюдать):
• выдержанные сыры, такие, как пармезан, швейцарский и чеддер (творог и сливочный сыр безопасны)
• йогурт
• маринованные, копченые виды мяса и рыбы, такие, как селедка, копченая лососина или вяленая говядина
• печень
• лимская китайская или английская фасоль
• более одного стакана пива, бокала вина или хереса (кьянти [сухое красное вино] опасно)
• большие дозы кофеина (включая кофеин, содержащийся в газированных прохладительных напитках) или шоколад
• консервированный инжир
• «Мармайт», «Боврил» и другие дрожжевые или мясные экстракты (они могут содержаться в супах и тушеном мясе)
Еще один фактор риска состоит в том, что другие лекарства, включая те, которые продаются без рецепта, могут вступать в реакцию с МАО. Психиатр вашего близкого человека должен быть полностью информирован обо всех лекарствах, которые его пациент принимает одновременно с МАО. Аспирин и тайленол безопасны, если их принимать не в составе лекарств от простуды, таких, как ко-тайленол.
Поскольку неправильный прием МАО способен стать причиной удара и даже смерти, человек, страдающий тяжелой депрессией, может совершить попытку самоубийства путем передозировки этих препаратов или сочетая их с алкоголем и/или опасными для него продуктами.
Соли лития
Соли лития чаще всего прописываются тем, у кого обнаружено биполярное или маниакально-депрессивное расстройство. Эти препараты эффективно стабилизируют настроение и препятствуют возвращению маниакальных или депрессивных проявлений. Они хорошо помогают 60-70 процентам пациентов, страдающих биполярной болезнью, и начинают эффективно действовать менее чем через неделю. Хотя ученые еще точно не определили, каким образом действуют соли лития, эти препараты, кроме всего прочего, воздействует на медиаторы в мозге. Побочными явлениями могут быть сильная жажда, проблемы при мочеиспускании, ухудшение координации движений, дрожь, тошнота и усталость. Соли лития также могут быть прописаны человеку, страдающему депрессией, как дополнение к другим лекарствам. Людям, страдающим маниакально-депрессивным психозом с быстрым чередованием фаз, лучше подходит тегретол — средство, которое также успешно используется при лечении эпилепсии.
Несоблюдение рекомендаций
Несоблюдение указаний врача, особенно в отношении приема лекарств, может исходить из благих намерений: «Зачем мне так много лекарств! Ведь я чувствую себя лучше». Или наоборот: «Если мне так хорошо от одной таблетки, то, может быть, если я приму больше, мне станет еще лучше». К сожалению, такая позиция может помешать выздоровлению вашего любимого человека. Она также ложится непомерным грузом на ваши плечи, и вам приходится соображать, что делать дальше, когда невыпеченная, недолеченная или «залеченная» депрессия любимого человека создает в вашей жизни проблемы. Одна из трудностей, с которыми приходится сталкиваться, — это несоблюдение рекомендаций врача вашим любимым человеком, страдающим депрессией. Почему люди пренебрегают предписаниями и рекомендациями своих врачей? В книге «Беспокойный ум» психолог Кэй Редфилд Джемисон много пишет о своем нежелании принимать соль лития. Это нежелание скорее было вызвано не побочными явлениями — потерей координации движений, трудностями при чтении и провалами в памяти, которые она испытывала, принимая это лекарство, а тоской по «кайфу» маниакальных периодов, которые, казалось, делали ее жизнь намного красочнее. Теперь, в их отсутствие, ее жизнь стала скучной. Джемисон отмечает, что людям, страдающим биполярной болезнью, трудно расстаться с «положительными сторонами этой болезни, которые могут проявляться в мягких маниакальных состояниях: приливе энергии и высокой осознанности воспринимаемого, гибкости и оригинальности мышления, оживленном настроении и ярких переживаниях, сильных сексуальных желаниях, расширенном видении и обширном охвате стремлений... Эти возбуждающие переживания вызывают сильное привыкание и от них отказаться трудно». Ничего нет удивительного в том, что Джемисон, как и многие другие люди, страдающие маниакальной депрессией, не хотела принимать это лекарство. Кто захочет отказаться от таких хороших ощущений? И когда маниакальная фаза в полном разгаре, для человека совсем не имеет значения, что за этим периодом подъема последует ужасный спад. Однако в конце концов Джемисон поняла, что проблемы, которые она создает для родных и любимых людей несоблюдением предписаний врача (включая то, что в маниакальные периоды проматывает все деньги и «садится на шею» своей семье), намного перевесили возбуждение, которое она испытывала. Ей пришлось столкнуться с фактом, что окончательный результат ее лечение зависит от соблюдения графика приема лекарств. Сотрудничество с лечащим психиатром сыграло в ее успешном лечении чрезвычайно важную роль. Есть и другие причины несоблюдения рекомендаций врача. Депрессия сама по себе может сработать против того, чтобы человек следовал прописанному курсу лечения. Присущее депрессии чувство безнадежности может заставить вашего любимого человека поверить в то, что лекарства ему не помогут или что пробовать тот или иной вид лечения бесполезно. Кроме того, депрессия может сделать его забывчивым. Он может не помнить, когда принимал и принимал ли вообще лекарство в последний раз и, следовательно, может компенсировать это, приняв слишком большую или слишком маленькую дозу. Или они то начинают принимать лекарство, то прекращают, в зависимости от настроения, не понимая, что для эффективного лечения необходимо постоянно поддерживать соответствующую терапевтическую дозу в крови. Нарушение сексуальных функций (например, ослабление желания и/или неспособность достичь эрекции или оргазма), вызванное приемом лекарства, также может склонить человека к несоблюдению предписаний врача. Это важный вопрос, который следует обсудить с психиатром вашего любимого человека. Альтернативные лекарства, такие, как новый антидепрессант серзон, и/или короткие передышки от приема препаратов (под наблюдением психиатра) могут облегчить эту проблему и избавить вашего любимого человека от стремления прекратить принимать прописанное лекарство. Как утверждает биопсихиатр Марк С. Голд, из всех пациентов, поступающих в больницу с депрессией, от 20 до 25 процентов попадают туда в результате несоблюдения рекомендаций врача. «Огромную помощь могут оказать домочадцы, — пишет он, — поощряя соблюдение рекомендаций доктора и поддержание курса лечения».
Электросудорожная терапия (ЭСГ)
Когда мы представляем себе, что наш любимый человек подвергается электросудорожной терапии, у многих возникают ужасные видения камер пыток. К счастью, сегодня это лечение применяют гораздо гуманнее и намного менее болезненно. Его проводят после введения обезболивающего с коротким временем действия и препарата, вызывающего расслабление мышц. Электросудорожная терапия действует быстро и эффективно в случаях тяжелой депрессии. Она может быть особенно полезна людям, у которых были серьезные попытки самоубийства или одержимость мыслями об убийстве. ЭСТ часто помогает, когда человек, страдающий подавленными состояниями, становится психотиком и у него возникают галлюцинации и бред. Кроме того, люди, страдающие серьезными заболеваниями внутренних органов, не всегда способны участвовать в психотерапии или переносить антидепрессанты, но могут получать эффективное лечение ЭСТ. Обычно проводят от шести до двенадцати сеансов с интервалом в два-три дня. Это лечение очень эффективно и служит быстрейшим способом буквально «вытолкнуть» человека из тяжелой депрессии. Считается, что слабый электрический ток воздействует на ту часть мозга, которая регулирует настроение и помогает стимулировать выработку предварительного материала для медиаторов, запас которых у людей, страдающих депрессией, недостаточен.
В ходе лечения могут возникать краткие периоды потери памяти и замешательства, но обычно они исчерпывают себя в течение часа, хотя некоторые люди могут испытывать их гораздо дольше. Психиатры Джон Г. Грейст и Джеймс У. Джефферсон, терапевты и профессора психиатрии с факультета медицины Висконсинского университета, в своей книге «Депрессия и ее лечение» пишут: «Новый метод, называемый короткоимпульсной ЭСТ, использует минимум электричества, необходимого для проведения эффективного лечения, и существенно сокращает потерю памяти после каждого сеанса, а также на протяжении всего курса лечения». Они приводят случай, в котором ЭСТ оказалась вполне эффективной. Их пациент, пожилая женщина, страдающая сердечной недостаточностью и диабетом, в результате своей депрессии была чрезмерно возбудима. Это представляло угрозу для ее жизни, поскольку мешало лечению и ухудшало состояние сердца. «И хотя состояние ее здоровья было очень плохое, — пишут авторы, — она выдержала три последовательных сеанса электросудорожной терапии и быстро отреагировала на них. После избавления от депрессии и постоянной возбудимости, ее сердце и диабет стали лучше поддаваться лечению, и она начала выздоравливать». Понимание того, что вашему любимому человеку, страдающему депрессией, доступен огромный спектр разных видов лечения, является для вас очень важным, поскольку вы верите в способность близкого человека к выздоровлению. Исцеление возможно. Вот как пишет о своем выздоровлении Уильям Стайрон: «Хотя я все еще был слаб, я знал, что появился на свет. Я чувствовал себя теперь не скорлупой, а телом, в котором снова бурлили сладкие соки. Впервые за много месяцев я увидел сон, замысловатый, но по сей день незабываемый, в котором где-то звучала флейта, плавали дикие гуси и танцевала девушка».